{% if isSubmitted %} {% include 'components/insurance/_confirmation.html.twig' %} {% else %}
{{ form_start(form, { attr: { 'data-action': 'live#action:prevent', 'data-live-action-param': 'submit', 'class': 'space-y-6', 'id': 'assurance-sante-form' } }) }} {# Affichage des erreurs globales #} {% if form.vars.errors|length > 0 %} {% include 'components/insurance/_errors_global_html.twig' %} {% endif %}

Choix du niveau de garanties

{# SECTION RÉGLETTES DE GARANTIES #}

Faites glisser les curseurs pour ajuster vos niveaux de garantie selon vos besoins

{# Niveau hospitalisation #}
2
{{ form_widget(form.niveauHospitalisation, { 'attr': { 'data-action': 'input->range-slider#updateValue', 'data-range-slider-target': 'slider' } }) }}
Basique Intermédiaire Confort Premium
{% if form.niveauHospitalisation.vars.errors|length > 0 %}
{{ form_errors(form.niveauHospitalisation) }}
{% endif %}
{# Niveau soins courants #}
2
{{ form_widget(form.niveauSoinsCourants, { 'attr': { 'data-action': 'input->range-slider#updateValue', 'data-range-slider-target': 'slider' } }) }}
Basique Intermédiaire Confort Premium
{% if form.niveauSoinsCourants.vars.errors|length > 0 %}
{{ form_errors(form.niveauSoinsCourants) }}
{% endif %}
{# Niveau optique #}
2
{{ form_widget(form.niveauOptique, { 'attr': { 'data-action': 'input->range-slider#updateValue', 'data-range-slider-target': 'slider' } }) }}
Basique Intermédiaire Confort Premium
{% if form.niveauOptique.vars.errors|length > 0 %}
{{ form_errors(form.niveauOptique) }}
{% endif %}
{# Niveau dentaire #}
2
{{ form_widget(form.niveauDentaire, { 'attr': { 'data-action': 'input->range-slider#updateValue', 'data-range-slider-target': 'slider' } }) }}
Basique Intermédiaire Confort Premium
{% if form.niveauDentaire.vars.errors|length > 0 %}
{{ form_errors(form.niveauDentaire) }}
{% endif %}

Garanties complémentaires

{# Garantie maternité #}
{% set hasError = form.garantieMaterniteFamiliale.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.garantieMaterniteFamiliale, { 'attr': { 'class': 'space-x-4', 'data-action': 'change->live#action', 'data-live-action-param': 'refreshForm' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.garantieMaterniteFamiliale) }}
{% endif %}
{# Garantie médecines douces #}
{% set hasError = form.garantieMedecineDoucesRenforcee.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.garantieMedecineDoucesRenforcee, { 'attr': { 'class': 'space-x-4', 'data-action': 'change->live#action', 'data-live-action-param': 'refreshForm' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.garantieMedecineDoucesRenforcee) }}
{% endif %}

Informations personnelles

{# Régime obligatoire #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.regimeObligatoire } %} {# Nombre de bénéficiaires #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.nombreBeneficiaires, attr: {'min': 1, 'max': 10} } %}
{# Ajout conjoint #}
{% set hasError = form.ajoutConjoint.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.ajoutConjoint, { 'attr': { 'class': 'space-x-4', 'data-action': 'change->live#action', 'data-live-action-param': 'refreshForm' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.ajoutConjoint) }}
{% endif %}
{# Ajout enfants #}
{% set hasError = form.ajoutEnfants.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.ajoutEnfants, { 'attr': { 'class': 'space-x-4', 'data-action': 'change->live#action', 'data-live-action-param': 'refreshForm' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.ajoutEnfants) }}
{% endif %}
{% if form.dateNaissanceConjoint is defined %}
{# Date de naissance conjoint #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.dateNaissanceConjoint } %}
{% endif %}

Antécédents médicaux

{# Affection longue durée #}
{% set hasError = form.affectionLongueDuree.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.affectionLongueDuree, { 'attr': { 'class': 'space-x-4' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.affectionLongueDuree) }}
{% endif %}
{# Accident du travail #}
{% set hasError = form.accidentTravail.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.accidentTravail, { 'attr': { 'class': 'space-x-4' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.accidentTravail) }}
{% endif %}

Informations sur le contrat

{# Actuellement assuré #}
{% set hasError = form.actuellementAssure.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.actuellementAssure, { 'attr': { 'class': 'space-x-4' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.actuellementAssure) }}
{% endif %}
{# Date d'effet souhaitée #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.dateEffetSouhaitee } %}
{# Informations complémentaires #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.informationsComplementaires, fullWidth: true, attr: {'rows': 4} } %} {# Form footer #}
{{ form_rest(form) }}
{{ form_end(form) }} {# Information complémentaire #} {% include 'components/insurance/_more_information.html.twig' %}
{% endif %}