{% if isSubmitted %} {% include 'components/insurance/_confirmation.html.twig' %} {% else %}
{{ form_start(form, { attr: { 'data-action': 'live#action:prevent', 'data-live-action-param': 'submit', 'class': 'space-y-6', 'id': 'assurance-prevoyance-form' } }) }} {# Affichage des erreurs globales #} {% if form.vars.errors|length > 0 %} {% include 'components/insurance/_errors_global_html.twig' %} {% endif %}

Garantie décès et PTIA

{# SECTION CAPITAL DÉCÈS #}

Définissez le capital que vous souhaitez garantir en cas de décès

100 000 €
{{ form_widget(form.capitalDeces, { 'attr': { 'data-action': 'input->range-slider#updateValue', 'data-range-slider-target': 'slider', 'data-value-suffix': ' €', 'data-formatter': 'currency' } }) }}
10 000 € 150 000 € 300 000 € 500 000 €
{% if form.capitalDeces.vars.errors|length > 0 %}
{{ form_errors(form.capitalDeces) }}
{% endif %}
{% set hasError = form.capitalPTIADifferent.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.capitalPTIADifferent, { 'attr': { 'class': 'space-x-4', 'data-action': 'change->live#action', 'data-live-action-param': 'refreshForm' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.capitalPTIADifferent) }}
{% endif %}
{% if form.capitalPTIA is defined %}
100 000 €
{{ form_widget(form.capitalPTIA, { 'attr': { 'data-action': 'input->range-slider#updateValue', 'data-range-slider-target': 'slider', 'data-value-suffix': ' €', 'data-formatter': 'currency' } }) }}
10 000 € 150 000 € 300 000 € 500 000 €
{% if form.capitalPTIA.vars.errors|length > 0 %}
{{ form_errors(form.capitalPTIA) }}
{% endif %}
{% endif %}

Garantie arrêt de travail

{# SECTION POURCENTAGE SALAIRE #}

Définissez le pourcentage de salaire à garantir en cas d'arrêt de travail

70 %
{{ form_widget(form.pourcentageSalaire, { 'attr': { 'data-action': 'input->range-slider#updateValue', 'data-range-slider-target': 'slider', 'data-value-suffix': ' %' } }) }}
50 % 60 % 75 % 90 % 100 %
{% if form.pourcentageSalaire.vars.errors|length > 0 %}
{{ form_errors(form.pourcentageSalaire) }}
{% endif %}
{% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.franchiseArretTravail } %}

Informations professionnelles

{# Statut professionnel #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.statutProfessionnel } %} {# Profession #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.profession, placeholder: 'Votre profession actuelle' } %}
{# Salaire annuel brut #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.salaireAnnuelBrut, placeholder: 'Ex: 35000' } %}

Garanties complémentaires

{# Revalorisation des rentes #}
{% set hasError = form.garantieRevalorisationRente.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.garantieRevalorisationRente, { 'attr': { 'class': 'space-x-4' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.garantieRevalorisationRente) }}
{% endif %}
{# Exonération des cotisations #}
{% set hasError = form.garantieExonerationCotisations.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.garantieExonerationCotisations, { 'attr': { 'class': 'space-x-4' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.garantieExonerationCotisations) }}
{% endif %}
{# Doublement du capital #}
{% set hasError = form.garantieDoublementDeces.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.garantieDoublementDeces, { 'attr': { 'class': 'space-x-4' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.garantieDoublementDeces) }}
{% endif %}
{# Rente éducation #}
{% set hasError = form.garantieRenteEducation.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.garantieRenteEducation, { 'attr': { 'class': 'space-x-4', 'data-action': 'change->live#action', 'data-live-action-param': 'refreshForm' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.garantieRenteEducation) }}
{% endif %}
{% if form.nombreEnfantsRente is defined %}
{# Nombre d'enfants pour la rente #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.nombreEnfantsRente, attr: {'min': 1, 'max': 8} } %}
{% endif %}

Antécédents médicaux

{# Fumeur #}
{% set hasError = form.fumeur.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.fumeur, { 'attr': { 'class': 'space-x-4' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.fumeur) }}
{% endif %}
{# Sport à risque #}
{% set hasError = form.sportARisque.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.sportARisque, { 'attr': { 'class': 'space-x-4' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.sportARisque) }}
{% endif %}
{# Problèmes de santé #}
{% set hasError = form.problemesSante.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.problemesSante, { 'attr': { 'class': 'space-x-4', 'data-action': 'change->live#action', 'data-live-action-param': 'refreshForm' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.problemesSante) }}
{% endif %}
{% if form.detailsProblemesSante is defined %}
{# Détails des problèmes de santé #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.detailsProblemesSante, fullWidth: true, attr: {'rows': 3} } %}
{% endif %}

Informations sur le contrat

{# Actuellement assuré #}
{% set hasError = form.actuellementAssure.vars.errors|length > 0 %} {{ form_widget(form.actuellementAssure, { 'attr': { 'class': 'space-x-4' } }) }} {% if hasError %}
{{ form_errors(form.actuellementAssure) }}
{% endif %}
{# Date d'effet souhaitée #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.dateEffetSouhaitee } %}
{# Informations complémentaires #} {% include 'quote_request/_form_field.html.twig' with { field: form.informationsComplementaires, fullWidth: true, attr: {'rows': 4} } %} {# Form footer #}
{{ form_rest(form) }}
{{ form_end(form) }} {# Information complémentaire #} {% include 'components/insurance/_more_information.html.twig' %}
{% endif %}